Lean en servicios de salud. Caso perfecto de Learning to see( Aprender a ver)

Desde hace unos 2 años aproximadamente hay una ola de artículos y blog sobre la aplicación de lean en el servicio de salud (lean healthcare, como se llama) y hasta publicaciones de libros como Lean Hospital por Mark Graban. Durante este tiempo me he negado a opinar, sabiendo que podría ser una muy efectiva manera de bajar los costos actuales de la salud, pero tratándose de vidas humanas, en mi  óptica era mas saludable que no implementen lean si no lo hacen a través de un verdadero cambio de mentalidad hacia un pensamiento lean en vez de herramientas sueltas.

Me había negado a comentar hasta el fin de semana pasada, el sábado 4/02/12 cuando viví  precisamente lo que yo temía con la hospitalización de mi esposa: una mala conceptualizacion de lean en servicios de salud.

El enfoque debe ser que lean no tenga ninguna posibilidad de interferir con la salud del paciente y que por lo contrario debería ayudar a crear un paciente con salud mas robusta a su salida. En otras palabras NO SE TRATA DE QUE TAN PRONTO O TEMPRANO SE PUEDE DAR DE ALTA  AL PACIENTE PARA LIBERAR UNA HABITACION Y REDUCIR LA COLA DE ESPERA, SINO DE QUE TAN RAPIDO SE PUEDE INGRESAR UN PACIENTE EN UNA HABITACION. 

El problema como planteado, a simple vista parece que la rapidez del ingreso depende de la velocidad de desocupación de las habitaciones y por ende el hospital esta en lo correcto. Sin embargo es una cuestión de enfoque y qué consideramos como inventario y valor agregado genuino en este proceso. Una vez clara la definición  de estos dos puntos, pues la solución aplicando los conceptos de takt time y de VSM se hara mas obvia y fácil y se entenderá que el hospital o los hospitales en general estan equivocados en su enfoque o aplicación.

Planteo primero la situación vivida  y luego aporto el análisis a través de conceptos de flujo o VSM y las posibles soluciones.

 Situación: el paciente (en este caso mi esposa) llega a las 8 a.m. para una operación  ya pre programada por su medico. Primer problema es que no puede ingresar a una habitación porque no hay disponible. Sobreproducción por takt time incorrecto! Se trabaja por encima de la capacidad máxima del centro y no hubo una buena programación de la producción, asimilando la operación como las partes a producir. 

Como hay de imaginar se invento un numero inexistente en la realidad de una habitación para poder ingresarla y la llevaron entonces directamente en el bloque de operaciones y allí en una habitación/sala de transición, ella tendría que esperar con su familia y prepararse para la operación. Segundo problema es que esto parece una practica común en este centro ya que tienen un numero especial de habitación, la cual no existe, para ingresar los pacientes en situaciones así. Inventario alto de materia prima y creación de un staging o almacenamiento provisional (en este caso la sala)

En esta antesala se espero una hora completa y luego la trasladaron en la sala de operación donde empezaron la preparación, es decir la anestesia etc. Este proceso duro 2 horas y luego el doctor y sus asistentes iniciaron la operación. Esta operación a su vez duro unas 2 horas y 15 minutos. Mientras tanto la familia estuvo esperando afuera en un pasillo con sillas ya que todavía, aun con el paciente en operación el centro hospitalario no tenia una habitación  disponible para asignarla y en donde la familia podría ir como de costumbre para esperar la llegada del paciente. En este caso debemos identificar varios puntos del proceso y exponer también  el tercer problema. Podemos ver que la preparación en anestesia y otros son procesos de valor agregado al igual que la operación ya que habrá una transformación  al final, y que los doctores son los operadores de este proceso. El tercer problema es tiempo de espera del inventario en staging (una hora) antes de iniciar la actividad de valor agregado. El cuarto problema no es un desperdicio en si. Se trata mas bien de una mala atención al cliente (los clientes son la familia) como resultado de takt time malo. 

Luego de una operación exitosa (cero defecto) el paciente fue conducido a cuidado intensivo para el seguimiento adecuado de su recuperación y estabilización y solamente en este momento que apareció una habitación disponible a asignar y la familia pudo ir a esperar en ella. El quinto problema es todo el proceso de cuidado intensivo. No agrega valor pero es necesario. Es una Inspeccion en el proceso. Pero como tal se debe tratar de reducir. En producción seria a través de una aplicación real de inspeccion por muestreo y en este caso seria a través de  un cambio de métodos en función de los datos historicos del paciente y su tolerancia a la anestesia. Para fines de información  el paciente duro 5 horas mas antes de depertarse en sala de recuperación.

Al final se traslada el paciente en su habitación a las 6 p.m. Al día siguiente según una  planificación  previa,  pero antes de que el doctor  realizara su visita de seguimiento, proceden a mandar la factura a caja lo que implica un de alta económico puesto que desde este momento las enfermeras rechazaron todo pedido de injeccion para calmar el dolor a pesar de que estuvo en la receta y declararon que la factura estaba cerrada e enviada y que habia que procurar la injeccion en una farmacia externa para ellas aplicarla. El colmo es que también por planificacion previa, aun con el paciente adolorido, estado normal cuando el efecto de la anestesia esta totalmente disuelto, le quitan el suero que ya se había terminado y no pusieron otro por la misma razón de factura cerrada, pero en todo esto el doctor no había llegado. Aquí tenemos un paciente con dolor, sin su suero, con un de alta económico forzado, esperando la visita del doctor, y todo ello por el afán de liberar la habitación. Sin embargo a la llegada del doctor, por la condición del paciente se tuvo que reodenar la apertura de otra factura para volver a poner un suero y atender al paciente ya que su medico estimo unas 4 a 5 horas mas antes de liberarla por completo.  

Sexto problema y el mayor de todos: enfoque equivocado. Es decir aceleración de la salida del paciente para liberar la habitación e asignarla a otro con fines de reducir la cola de espera y claro hacer mas dinero en la rotación del inventario pero del inventario equivocado. Empujar la salida! Sistema push. Empujamos el producto hacia afuera para ingresar mas materia prima en inventario, producir mas y ganar mas, independientemente si el cliente, la familia, esta dispuesto a recibir su producto.

Tenemos aquí  una aplicacion correcta de una herramienta: reducción de cola. Pero con una conceptualizacion errónea : producir mas (ganar mas en este caso) y por ende la adopción de un sistema inapropiado: push. La cultura de ser mas lucrativo impidió el uso correcto de takt time de acuerdo a su capacidad instalada, implanto  una sobreproducción y por ende un push del producto terminado en detrimento del cliente. Pero todo esta aplicación errónea del concepto de eficientizacion también tiene como origen un suplidor importante: la compañía de seguro que es suplidor de fondos. Esto es el Séptimo  problema; el suplidor de fondos audita el uso de la materia prima que subvenciona y muchas veces se niega a pagar un exceso de cicle time, es decir un tiempo de recuperación muy larga en la clínica. No es negocio para ellos, y por ello pues la clínica o hospital debe despachar el paciente (el producto en este caso) antes de  tiempo. En términos lean six sigma esto es romper con los conceptos fundamentales de la calidad y la introducción en el proceso de recuperación una variable adicional a controlar.

La solución:
1- analizar los datos históricos de demanda y hasta por temporada y por categoría para establecer patrones, todo ello con fines de tomar decisiones sobre el aumento o no de la capacidad, es decir ampliación del hospital. Es una aplicacion perfecta de six sigma para resolver un problema de flujo en lean, flujo en la admisión de los pacientes, y no en el despacho. 

2- el establecimiento de patrones en la demanda de salud puede ayudar a balancear la producción (el servicio de salud adentro del centro hospitalario) de acuerdo al takt time lo que implica un sistema dinámico de programación de la producción  y asignación de operadores (enfermeras, ayudantes, doctores etc.)  en vez de aceptar todas las ordenes (las demandas de ingreso en el centro de los pacientes) y formar un almacén de gente, donde la gente es el inventario de materia prima. 

3- aplicar las técnicas de SMED en el proceso de preparación de las habitaciones después de la salida de un paciente, para así evitar empujar lo afuera y ganar un poco de tiempo. 

4- desarrollar un sistema de informe tipo A3 para las aseguradoras en donde los casos de cycle time excesivo se tratan y que pueden a lo largo entender la necesidad de un cambio de mentalidad.